MAYO 2025 ­

Interpretación del estado ácido-base: una estrategia práctica

Masahiro J. Morikawa, MD, MPH, and Prakash R. Ganesh, MD, MPH

Los trastornos ácido-base son prevalentes en los pacientes con enfermedad grave, y es esencial una estrategia sistemática para su evaluación. El primer paso es determinar el proceso primario basándose en las determinaciones del pH del paciente, la presión parcial de bióxido de carbono y el bicarbonato. Después de hacer esto, el siguiente paso es evaluar la compensación respiratoria y metabólica. Las desviaciones de la compensación esperada en ocasiones indica procesos ácido-base adicionales. Para la acidosis metabólica, el cálculo de la brecha aniónica distingue entre la acidosis metabólica con brecha aniónica y la acidosis metabólica sin brecha aniónica. La evaluación en busca de acidosis metabólica con brecha aniónica incluye el cálculo del desequilibrio osmolal y la realización de un análisis de la brecha-brecha. La evaluación de la acidosis metabólica con brecha aniónica incluye el cálculo de la brecha aniónica en orina. En estos análisis se identifican posibles causas y trastornos ácido-base adicionales. La evaluación de la alcalosis metabólica empieza con la determinación de las concentraciones de cloruro en orina para determinar si el proceso es resultado de una depleción de cloro. La acidosis respiratoria, causada por hipoventilación, a menudo es resultado de una neumopatía crónica o de disfunción muscular. La alcalosis respiratoria, debida a hiperventilación es frecuente en la sepsis, hepatopatía crónica y la embolia pulmonar aguda. Am Fam Physician. 2025;111(2):148-155. Copyright © 2025 American Academy of Family Physicians.

Los trastornos ácido-base son frecuentes en los pacientes con enfermedad grave.¹ Una estrategia sistemática para la evaluación de estos trastornos proporciona información diagnóstica vital y guía el tratamiento oportuno.^2-5 La acidosis conduce a acidemia (pH menor de 7.38)⁶ y lo típico es que se deba a uno de tres factores: (1) acumulación de ácidos (p. ej., ácido salicílico, cetoácidos, ácido láctico) o a pérdida de álcali (como en la diarrea o la acidosis tubular renal proximal); (2) disminución de la excreción renal de ácido (como en la insuficiencia renal o la acidosis tubular renal distal); o (3) una acumulación de bióxido de carbono en el cuerpo. La alcalosis es un proceso que provoca alcaliemia (pH mayor de 7.42) y lo causa principalmente la exhalación excesiva de bióxido de carbono (alcalosis respiratoria), la acumulación de álcali (administración de bicarbonato de sodio [HCO₃]) o la pérdida de ácido (como en la pérdida gastrointestinal por vómito o diarrea).⁷

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Declaración del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

ESTRATEGIA

La estrategia fisiológica para el análisis ácido-base está basada en el concepto del sistema amortiguador del ácido carbónico- HCO₃ como centro de control homeostático del pH de la sangre. ^2-4,8,9 Además de la evaluación de los signos vitales y el estado de líquidos, se requiere la determinación de los gases en sangre y un panel químico básico. Con frecuencia, se miden los gases en sangre venosa antes que los gases en sangre arterial ya que es más fácil de obtener y revela cambios en forma más temprana en los casos de insuficiencia circulatoria.¹⁰ La determinación de gases en sangre arterial es preferible cuando se evalúa el estado de oxigenación del paciente.

PROCESO PRIMARIO

El primer paso es determinar el pH del suero (el pH normal del suero es de 7.38 – 7.42).² El siguiente paso es identificar el trastorno causal como metabólico o respiratorio al comparar el pH y el Paco₂ arterial) o calcular el Paco₂ en la sangre venosa (Paco₂ = Pvco2 − 6 mm Hg)¹¹ con los valores normales (Cuadro 1).^2,5,6,11-14 Si el pH y las concentraciones de Paco₂ están disminuidos, el proceso primario es una acidosis metabólica. Si el pH está disminuido y el Paco₂ está aumentado, es una acidosis respiratoria. Si tanto el pH como el Paco₂ están aumentados, es una

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