JULIO 2025 ­

Artritis reumatoide: diagnóstico y tratamiento para el médico de primer contacto

Emily Peterson, PharmD, BCACP; Mary K. Gallagher, MD; y Jason Wilbur, MD

La artritis reumatoide (Rheumatoid arthritis, RA) es un padecimiento inflamatorio, autoinmunitario, crónico, que causa inflamación, erosión y deformidad de las articulaciones y un aumento en la tasa de mortalidad. Debe sospecharse la enfermedad en pacientes que se presentan con inflamación articular, en especial quienes tienen poliartritis. Entre las características adicionales se incluyen poliartritis de articulaciones pequeñas, simétricas, rigidez matutina y síntomas generales. Las manifestaciones extraarticulares son frecuentes y afectan a múltiples sistemas corporales. La aplicación de una herramienta de toma de decisiones, como la regla de pronóstico clínico de Leiden para artritis no diferenciada, facilita el diagnóstico temprano de RA. Las pruebas diagnósticas útiles incluyen marcadores inflamatorios como proteína C reactiva, factor reumatoide y anticuerpo anti-péptido citrulinado cíclico. La terapia inicial incluye de rutina metotrexato oral. El American College of Rheumatology y la European Alliance of Associations for Rheumatology recomiendan una estrategia de tratamiento enfocado en la meta, que comprende intervenciones rápidas para reducir la actividad de la enfermedad y lograr remisión. Aunque la RA sigue siendo incurable, la calidad de vida del paciente ha mejorado de manera dramática con los fármacos biológicos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, biologic disease-modifying antirheumatic drugs) y los DMARD sintéticos enfocados. Todos los DMARD aumentan el riesgo de infección; por lo tanto, deben actualizarse todas las vacunas en los pacientes que toman estos fármacos. Debido a que los pacientes con RA tienen un aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular, el resolver otros factores de riesgo cardiovascular reduce la morbilidad y la mortalidad. Am Fam Physician. 2024;110(5):515-526. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians.

La artritis reumatoide (RA) es un padecimiento inflamatorio, autoinmunitario, crónico, que se caracteriza por poliartritis y una variedad de manifestaciones extraarticulares. Los tratamientos efectivos reducen la importante morbilidad y mortalidad relacionadas con la RA.¹ Debido a que la evolución mejora con la identificación y tratamiento tempranos, principalmente a través de la prevención de la destrucción de la articulación, debe considerarse la RA en todos los pacientes que tienen sinovitis clínica.² Aunque los reumatólogos proporcionan tratamiento avanzado, el médico de primer contacto desempeña un papel importante en la atención de alta calidad para los pacientes con esta enfermedad compleja.

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Declaración del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Se calcula que la RA afecta al 0.24% de la población mundial y a 0.5 – 1% de la población estadounidense, con una variedad geográfica significativa.^1,3 El desarrollo de la enfermedad es multifactorial. Los factores de riesgo bien establecidos incluyen genética, sexo femenino y edad creciente. Las personas de edad madura y los adultos mayores tienen mayor riesgo, con una incidencia creciente después de los 40 años y disminución después de los 80 años, con una edad máxima al momento del diagnóstico que ha variado en los diferentes estudios. Los factores de estilo de vida, en especial comer una dieta rica en pescado y evitar el tabaquismo, tal vez sean protectores.³ El tabaquismo se ha relacionado con los peores resultados clínicos, que incluyen una afectación más importante de la enfermedad articular y un aumento de la ocurrencia de nódulos reumatoides, vasculitis y fibrosis pulmonar.⁴

La patogenia de la inflamación articular y sistémica en la RA no se comprende del todo. En la fase preclínica de la RA, se producen autoanticuerpos en respuesta a desencadenantes genéticos y ambientales.² La identificación más reciente de las citocinas inflamatorias relevantes, factores de riesgo y moléculas de señalización intracelulares han permitido el desarrollo de terapias enfocadas avanzadas. Estos mediadores dirigen una respuesta autoinmunitaria a las proteínas endógenas que contienen citrulina, lo que da como resultado sinovitis, dolor, erosiones y deformidades de las articulaciones.⁵ Las vías inflamatorias afectan sistemas orgánicos múltiples, lo que aumenta el riesgo de padecimientos crónicos, como infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y linfoma.²

 

LO QUE HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO

Artritis reumatoide

En 2021, la US Food and Drug Administration agregó una advertencia en recuadro a los inhibidores de la cinasa Janus debido al aumento de riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes y trombosis, en comparación con los inhibidores del factor de necrosis tumoral, en pacientes de 50 años y mayores con uno o más factores de riesgo cardiovascular.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica

Los pacientes que tienen RA se presentan con poliartritis simétrica, con predominio en las articulaciones pequeñas de las manos, que incluye derrame, eritema, calor local y rigidez matutina importante. Los pacientes, en ocasiones, también tienen síntomas generales como fiebre y pérdida de peso. Debido a que la presentación de la RA es muy variable, debe considerarse una evaluación de laboratorio en pacientes con sinovitis. Las pruebas de laboratorio incluyen biometría hemática completa (CBC, complete blood cell count), panel metabólico completo, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico.

El diagnóstico diferencial de la RA es amplio e incluye otras enfermedades reumatológicas (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva, lupus eritematoso sistémico), infecciones (p. ej., artritis séptica, parvovirus, enfermedad de Lyme) y osteoartritis u otras enfermedades musculoesqueléticas. El médico debe considerar utilizar la regla de pronóstico clínico para artritis indiferenciada desarrollada por la Leiden Early Arthritis Clinic en los Países Bajos ^6,7 (Ir_al_sitio) para pacientes con inflamación sinovial. Un puntaje de riesgo mayor de 6.5 indica una pronta referencia a un reumatólogo.^6,7

Se otorga 1 punto para el sexo femenino, para la edad, se multiplican los años por 0.02; si están afectadas las articulaciones pequeñas de manos o pies se otorgan 0.5 puntos, si la distribución es simétrica se dan 0.5 puntos; si se afectan extremidades superiores se da un punto y si se afectan las superiores e inferiores se dan 1.5 puntos. Para la rigidez matutina se da un punto si está en el rango de 26 a 90 mm en una escala visual análoga de 100 mm, y 2 puntos si es mayor de 90 mm. Si hay de 4 a 10 articulaciones afectadas, se dan 0.5 puntos y, si son más o igual a 11, se da 1 punto. Si se presentan 4 a 10 articulaciones inflamadas, se dan 0.5 puntos y si son igual o más de 11 se da 1 punto. En cuanto a los hallazgos de laboratorio, se dan 0.5 puntos si la concentración de proteína C reactiva es de 5-50 mg/dL y si es mayor de 51 mg/dL se dan 1.5 puntos. Si el factor

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