SEPTIEMBRE 2026 ­

Diabetes tipo 2: tratamiento con insulina en pacientes ambulatorios

Sarah Tucker Marrison, MD, PhD; Scott Bragg, PharmD; y Emmeline Tran, PharmD

Más de 29 millones de adultos en Estados Unidos tienen un diagnóstico de diabetes tipo 2, y se calcula que 15% de estos casos requiere de terapia con insulina. Esta debe considerarse como tratamiento de primera línea en pacientes con hiperglucemia grave (p. ej., A1C mayor de 10%, glucosa en sangre de 300 mg/dL o más), síntomas de hiperglucemia o catabolismo. Para optimizar el uso de la insulina en el paciente ambulatorio, el médico debe considerar las estrategias para el inicio, el ajuste de dosis y el apego. El régimen de inicio preferido es insulina basal con una intensificación escalonada de insulina prandial o premezclada. Es posible ajustar la dosis de los regímenes de insulina con una frecuencia de cada dos a tres días hasta que se logren las metas de glucosa en sangre. Los análogos de la insulina de acción prolongada ofrecen una duración de la acción mejorada y una disminución del riesgo de hipoglucemia, en comparación con la insulina de acción intermedia. La vigilancia continua de la glucosa mejora el control de la diabetes y es posible considerarla en los pacientes que necesitan insulina. El aumento de peso, la hipoglucemia y la complejidad del régimen de insulina son retos clave en el tratamiento de la diabetes. El médico debe usar metas individualizadas que consideren la esperanza de vida, la edad, las enfermedades concomitantes y el riesgo de hipoglucemia. El tratamiento con insulina sigue siendo un aspecto importante pero complejo en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Am Fam Physician. 2026;113(6):542-550. Copyright © 2026 American Academy of Family Physicians.

En Estados Unidos, más de 29 millones de adultos tienen un diagnóstico de diabetes tipo 2.¹ La prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento proactivo son esenciales para reducir el riesgo de complicaciones vasculares, renales y neurológicas.^2,3 La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia periférica a la insulina en el músculo esquelético, el tejido adiposo y el hígado.² La resistencia a la insulina causa un aumento en la demanda de insulina con una compensación inicial de las células beta seguida de la descompensación.⁴

Con la progresión de la hiperglucemia, tal vez sea necesaria la insulina para mantener el control glucémico. A pesar de la necesidad de insulina en hasta 15% de los pacientes con diabetes tipo 2, se calcula que se prescribe solo en 7% de los casos.⁵ Diversos retos y preocupaciones contribuyen a esta disparidad. Incluso en los pacientes que usan insulina, el manejo glucémico es inadecuado en 26% de los casos, siendo el apego la principal barrera del tratamiento.⁶

INDICACIONES Y METAS PARA LA TERAPIA CON INSULINA

En los adultos con diabetes tipo 2, por lo general el inicio de la insulina se presenta solo después de que otros medicamentos no han logrado las metas glucémicas. Sin embargo, según la opinión de consenso, el inicio de la insulina como terapia de primera línea debe considerarse en adultos con diabetes tipo 2 que tienen hiperglucemia grave (p. ej., A1C mayor de 10%, glucosa en sangre de 300 mg/dL [16.65 mmol/L] o más), síntomas de hiperglucemia o catabolismo (p. ej., pérdida de peso involuntaria, atrofia muscular progresiva).^2,7,8

En los adultos con diabetes tipo 2 (sin enfermedades concomitantes graves), el inicio de la insulina suele ocurrir después de que otros medicamentos no lograron las metas glucémicas. Debe darse prioridad a un mimético de incretina, con o sin un inhibidor del cotransportador de sodio glucosa-2 (SGLT-2), antes de iniciar la insulina. Estos agentes proporcionan un manejo glucémico suficiente con un menor riesgo de hipoglucemia y efectos favorables en cuanto al peso y los resultados cardiovasculares, renales y hepáticos.⁸ Cuando está indicada la insulina, el médico debe enfocarse en sus beneficios en vez de enmarcar su uso como un signo de fracaso. Los puntos educacionales clave incluyen la importancia del control glucémico y la administración segura de la insulina.⁸

Las metas de glucosa en sangre deben determinarse con base en las características del paciente y una toma de decisiones compartida (Cuadro 1).^9,10 En la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, una A1C menor de 7% o más de 70% dentro del rango (70-180 mg/dL [3.89 - 9.99 mmol/L]) es adecuado cuando se usa la vigilancia continua de la glucosa.^7,9 Una meta de A1C menor de 6.5% es adecuada en las pacientes embarazadas y en quienes tienen un menor número de enfermedades concomitantes o un bajo riesgo de hipoglucemia.^9,11,12 Los adultos mayores con padecimientos concomitantes, mal estado funcional, esperanza de vida limitada y alto riesgo de hipoglucemia deben tener una meta más alta de la A1C (p. ej., cerca de 8 – 8.5%).^9,13-15

CUADRO 1
Metas glucémicas con base en los factores de salud individual
Factores del paciente	Meta de A1C	Rango de la meta de glucosa en sangre en ayuno	Concentraciones de glucosa a la hora de dormir	Meta de la vigilancia continua de la glucosa *
Buena salud y función adecuada	< 6.5%	70 a 110 mg/dL (3.89 a 6.11 mmol/L)	< 140 mg/dL (7.77 mmol/L)	Tiempo dentro del rango > 70% (70 a 180 mg/dL [3.89 a 9.99 mmol/L]) con < 4% del tiempo con hipoglucemia y < 1% del tiempo con hipoglucemia grave
Edad avanzada, esperanza de vida limitada o alto riesgo de hipoglucemia	< 8%	90 a 150 mg/dL (5.00 a 8.32 mmol/L)	100 a 180 mg/dL (5.55 a 9.99 mmol/L)	Tiempo dentro del rango > 50% (70 a 180 mg/dL [3.89 a 9.99 mmol/L]) con < 1% del tiempo con hipoglucemia
Nefropatía crónica	6.5 a 8%, basándose en las enfermedades concomitantes	70 a 150 mg/dL	< 140 mg/dL o < 180 mg/dL basándose en la meta de A1C	Varía basándose en la meta de A1C
Embarazo	< 6.5%	< 95 mg/dL (5.27 mmol/L)	Sin recomendación específica	Tiempo dentro del rango > 70% (63 a 140 mg/dL [3.50 a 7.77 mmol/L]) con < 4% del tiempo con hipoglucemia, < 1% del tiempo con hipoglucemia y < 25% del tiempo con > 140 mg/dL
* Para la vigilancia continua de la glucosa, la hipoglucemia se define como una glucosa en sangre < 70 mg/dL; la hipoglucemia grave es una glucosa en sangre < 54 mg/dL (3.05 mmol/L). Información de las referencias 9 y 10.

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